Retina y mácula

Agujero macular

Degeneración macular

Desprendimiento de retina

Muchos de los pacientes pueden notar previo a la pérdida de visión la visión de moscas volantes, destellos de luz o ambas lo que correspondería con la formación de un desgarro y la estimulación (tracción) de la retina para continuación filtrarse líquido por el desgarro y desprenderse la retina. Por este motivo aunque la visión de moscas volantes suele ser algo frecuente en muchos casos se rcomiendo la revisión y valoración del fondo de ojo ante cualquier síntoma de nueva apareción para descartar alguna lesión de la retina susceptible de tratamiento.

Tratamiento

Se considera una urgencia y debe tratarse con la menor demora posibleEl objetivo consiste en devolver la retina a su posición normal y que vuelva a estar pegada al epitelio pigmentario y la coroides. Hay varias opciones terapeúticas que dependen de muchos facotres entre los que se incluyen la causa y tipo de desprendimiento y del estado  y grado de afecetación de la retina pero generalmente es preciso realizar una intevención quirúrgica siendo pocos los casos solucionables exclusivamente con láser en la consulta.

Las principales técnicas quirúrgicas que pueden realizarse de forma independiente o combinadas son:

• Cerclaje, cirugía extraescleral o scleral buckling: coniste el colocar un implante de silicona alrededor del ojo justo pasando debajo de los músculos rectos del ojo de forma que se disminuyan las presiones del vítreo sobre la retina y realice una indentación o presión en la zona de la lesión principal. Se combina con crioterapia (frio en las lesiones), drenaje del líquido e inyección de gas
• Vitrectomia: en líneas generales consiste en la eliminación del gel vítreo para después tratar la retina; en el caso del desprendimiento se requiere de la aspiración del líquido subretiniano, tratamiento con láser e intercambio con gas para que tampone y ayude a reponer la retina en su sitio.

Enfermedades genéricas y hereditarias

Moscas volantes

Síntomas

Visión de manchas con formas diversas que se desplazan con los movimientos del OJO que Pueden tener diferentes formas: pequeños puntos, círculos, líneas, nubes, etc. Cuando son muy abundantes si puede provocar alteraciones o disminución de la agudeza visual según su localización.

Anillo de Weiss: este cuerpo flotante con forma de anillo suele verse cuando el humor vítreo se separa de la parte posterior del ojo.

Diagnóstico

Revisión de fondo de ojo bajo dilatación pupilar para valorar el vítreo y la retina en su totalidad y se puede complementar con una OCT para descartar patología macular asociada o concomitante como membrana epirretiniana o la presencia de síndorma de tracción vítreo-macular.

Factores de riesgo

A parte de la edad hay otros factores que nos predisponen a tener moscas volantes con mayor frecuencia como la miopía, los traumatismos o las cirugías oculares.

En algunos casos las pueden aparecer o ir asociadas a enfermedades oculares como las uveítis (inflamación intraocular), los sangrados intraoculares como en los diabéticos o los desprendimientos de retina por eso es tan importante hacer una revisión oftalmológica que incluya el fondo de ojo cuando el paciente experimenta cambios o nuevos síntomas.

Tratamiento

No existe un tratamiento efectivo y seguro contra las miodesopsias. Cuando las opacidades son pocas, tras unos meses, los pacientes se adaptan a ellas y se anulan en su campo de visión. No obstante, las moscas raramente desaparecen físicamente y se mantienen visibles, en particular al mirar superficies homogéneas, como el cielo despejado o paredes blancas  y  con  los contrastes de luz.

Puede llegar a resultar un problema frustrante al no existir una solución efectiva y segura al problema y, si se piensa que tiene que vivir el resto de su vida con ellas

En los casos en  los que llegue a disminuir la visión o a provocar un problema secundario se puede plantear una vitrectomia que elimine el gel vítreo y con ella las moscas volantes pero sólo en casos indivisuales que deben de valorarse en la consulta oftalmológica.

Oclusiones venosas

Oclusiones venosas de la retina

Las trombosis se producen cuando hay un parada aguda de la circulación de retorno dentro del ojo lo que puede provocar inflamación, isquemia o ambas en la retina.

En importancia las trombosis venosas de la retina son el fenómeno vascular mas importante después de la retinopatía diabética y su prevalencia o riesgo de padecerla aumenta con la edad alcanzando cerca de un 5% en mayores de 80 años.

Síntomas

Se manifiesta con una pérdida brusca de la visión del ojo afectado mayor o menor en función de la afectación.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico es sencillo simplemente con realizar un fondo de ojo pero suele ser necesario realizar alguna prueba complementaria para valorar el grado de afectación de la retina como la tomografía de coherencia óptica que nos informará del estado de la mácula y en ocasiones una angiografía fluoresceínica para descarta la presencia de áreas de isquemia que influirán en el tratamiento y el pronóstico visual.

Para el tratamiento disponemos de múltiples opciones desde medicación intraoculares altamente efiacaces a laser argón y en algunos casos puede ser necesaria la cirugía que se llama vitrectomía.

Síndrome de tracción vítreo macular

Síndrome de tracción vítreo macular y Membrana epirretiniana macular (MER)

El síndrome de tracción vítreo-macular es el resultado del desprendimiento y/o envejecimiento anómalo del vítreo lo que provoca una alteración de la adhesión entre el vítreo y la retina y secundariamente un cambio anatómico de la mácula que puede incluir quistes, edema macular , tracción u otros hallazgos.

El vítreo es el gel que rellena el ojo y cuya composición es en un 98% agua y el 2% restante colágeno y ácido hialurónico principalmente junto a otras proteínas y elementos dispuesto de una forma muy particular para mantener su transparencia. Está íntimamente relacionado con la retina y literalmente “anclado” a ella en algunas zonas como el nervio óptico, la macular o la zona más periférica y anterior del ojo en los 360º. Por eso los cambios o anomalías del mismo pueden se puede transmitir  y asociar un daño a la retina en distintas zonas.

Asociado o no a estos cambios puede aparecer lo que se llama membrana epiretiniana macular (MER) que es el resultado de residuos  de vitreo que proliferan (multiplicando) formando una membrane sobre la mácula en cualquier estadio de desprendimiento del vítreo o de la vida alterando su estructura lo que altera de forma importante la vision.

Síntomas

Depende del estadio de tracción y del grado afectación de la mácula provocando mayor o menor pérdida de visión central y metamorfopsia (visión deformada de la cosas) al igual que otras patologías que afectan a la mácula como la degeneración o edema macular o el agujero macular.

Diagnóstico

De forma rápida, sencilla, inocua y no invasiva se puede visualizar la mácula y la interfase entre el vítreo y la retina gracias a la tomografía de coherencia óptica (OCT) y analizar el grado de afectación y planificar el seguimiento y tratamiento si se precisa.

Tratamiento

Existen dos opciones: una farmacológica mediante la inyección intraocular de plasmina o microplasmina que sólo está indicada en casos iniciales y especiales que se detectan en la consulta. La segunda mediante la realización de la vitrectomía que consiste en la eliminación del vítreo y al mismo tiempo permite eliminar membranas si las hay o tratar otras alteraciones de la retina en el mismo procedmiento sin suturas y de forma ambulatoria con anestesia local.

OCT que muestra MER antes y  48 horas después de la cirugía; se puede ver lo rápido de la recuperación anatómica tras extraer la membrana.

Retinopatía diabética

Hay dos tipos de diabetes la tipo I que suele aparecer antes de los 30-40 años y consiste en la destrucción de las células del páncreas por lo que requiere tratamiento con insulina desde el inicio. La tipo II es más compleja, denpende de varios factores y aparece en población más mayor y se suele asociar con otras enfermedades como la hipertensión o el aumento de colesterol

La Diabetes tipo II es una pandemia y su prevalencia va en aumento, probablemente debido al aumento de la obesidad, los hábitos sedentarios y la esperanza de vida.

Se calcula que hasta el 30% de los pacientes diabéticos presentan algún grado de retinopatía diabética (RD) y que el 10% de ellos padecerán una forma avanzada de la enfermedad; siendo más frecuente en la diabetes tipo II.

La retinopatía diabética es una complicación vascular (afecta a los vasos) ocular de la diabetes; y el edema macular consiste en el acúmulo de líquido en la zona central de la retina llamada mácula que es la responsable de la visión de detalle (leer, ver caras,etc…). Ambas aparcen por el deterioro lento de la microcirculación del cuerpo que incluyen los vasos del ojo por su pequeño tamaño; esta afectación de los vasos se puede traducir en dos cosas: la primera una falta de riego a la que llamamos isquemia por el cierre de los vasos de la retina lo que supone la aparición de hemorragias, dilataciones de los vasos (microaneurismas) y en un úlitmo estadio la aparición de unos vasos frágiles, a los que llamamos neovasos, que intentan hacer llegar sangre a los tejidos pero que son patológicos y se pueden romper y provocar hemorragias en el interior del ojo y la segunda una fuga de agua y otras sustancias de los vasos sanquíneos que están dañados y que se acumularía en la mácula.

La retinopatía diabética es la principal causa de ceguera en la gente en edad laboral por eso es tan importante su detección y tratamiento precoz y se han puesto en marca programas de screening en la población de riesgo.

Diagnóstico

Es sencillo mediante la dilatación pupilar se debe realizar un examen del fondo de ojo en busca de las aateraciones vasculares comentadas. Para el diagnóstico del edema macular es imprescindible la realización de una tomografía de coherencia óptica (OCT) que nos da mucha información del estado de la mácula en segundos y de forma inocua. En ocasiones es necesario realizar una prueba de contraste llamada angiografía para detectar el alcance de los daños e instaurar el tratamiento más adecuado.

Uveitis

En general se define como la inflamación de la úvea que es la capa intermedia del ojo entre la esclera y la retina y principalmente compuesta por vasos sanguíneos y melanina (pigmento oscuro como en la piel). Esta dividida en 3 partes de adelante a atrás; iris, cuerpo ciliar y coroides y según cual de estas estructuras se afecte hablamos de uveítis anteriores (iris), intermedias (cuerpo ciliar) y posteriores (coroides) o panuveitis (si se afecta todas las capas). Por cercanía se pueden afectar las estructuras adyacentes como la córnea, gel vítreo o la retina.

Las uveítis suelen asociarse o ser secundarias a enfermedades sistémicas como la artritis reumatoide, esclerosis múlitple entre otras muchas o infecciones como los herpes o la sífilis por eso su diagnóstico puede ser complejo.

Síntomas

Los sítomas son variados dependiendo de la parte de la úvea que se afecte pero destacarían:

• Alteración visual: desde visión borrosa o de moscas a disminución importante de la agudeza visual
• Dolor ocular
• Ojo rojo
• Fotosensibilidad

Pueden asociar un gran número de complicaciones por si mismas o derivadas del tratamiento como glaucoma, catarata, desprendimiento de retina, hemorragias, etc.

Diagnóstico

Se debe realizar una exploración exaustiva del ojo desde la parte anterior a la posterior mediante la dilatación de la pupila en busca de signos de inflamación que orienten al diagnóstico y origen. El signo más característico se llama Tyndall y es la visión de las células inflamatorias en el ojo

Se realizarán después pruebas complementarias

• Generales: en búsqueda de la asociación con alguna enfermedad sistémica que puede incluir analíticas y pruebas de imagen como radiografías o resonacia magnética nuclear
• Locales: en búsqueda del alcance y afectación de la inflamación local. Destacariamos la OCT (tomografía de coherencia óptica) para análisis de la mácula, vítreo y coroides y la angiografía fluoresceinica para descartar problemas de circulación y la afectación de los vasos sanguíneos de la retina

Vitrectomía

¿Qué es?

Es una técnica de microcirugía ocular sin suturas cuyo objetivo principal es extraer el vítreo que es el gel que rellena la cavidad posterior del ojo; ello permite el tratamiento directo del mismo cuando por pérdida de transparencia afecta la visión y/o acceder a la retina y coroides que son las estructuras mas profundas del ojo.

¿Cuándo se realiza?

Los fines principales de la vitrectomía son diagnósticos y terapéuticos.

Este procedimiento nos permite tratar diversas enfermedades de la retina y prevenir en algunos casos y mejorar en otros la agudeza visual de forma satisfactoria.

Las indicaciones más frecuentes para realizar una vitrectomía son:

• Desprendimiento de retina
• Complicaciones asociadas a la diabetes (hemorragia vítrea, desprendimiento de retina o edema macular) y a la alta miopía
• Patología macular como agujero macular, membranas epirretinianas, síndromes de tracción vítreo-retiniana
• Problemas asociados a infecciones  o inflamaciones oculares (uveítis)
• Después de traumatismos o por la presencia de cuerpos extraños intraoculares

¿ En qué consiste?

Es una cirugía que se realiza con anestesia local y de forma ambulatoria.

Técnicamente, en la mayoría de los casos se necesitan 3 vías de acceso de pequeño tamaño (no requieren puntos al terminar): una para la luz, otra es una vía de infusión que mantiene la presión constante del ojo para poder trabajar y una tercera para el instrumento necesario en cada momento (vitreotomo que corta y aspira el vítreo, pinzas, tijeras, láser, etc…).

Ya que el vítreo no se regenera es sustituido por  gas, líquido o aceite de silicona según las necesidades en el momento de la cirugía. Puede realizarse de forma aislada o combinada con  otras técnicas quirúrgicas como la extracción de catarata.

Antes y después de la cirugía

Al igual que en otros procedimientos quirúrgicos antes de la vitrectomía deben realizarse las pruebas necesarias para evaluar el problema y planificar la cirugía para minimizar riesgos y optimizar resultados. Entre las pruebas más frecuentes se encuentran la tomografía de coherencia óptica, retinografía o la angiografía.

Antes y después de la cirugía se administraran gotas o pomadas  en el ojo; las limitaciones postoperatorias son principalmente físicas no debiéndose realizar esfuerzos y en algunos casos se requiere mantener algunas postura concreta para aumentar las garantías y potenciar el resultado de la cirugía.